Para colegas médicos
O Programa ALICERCE: uma proposta de parceria bem delimitada para quem opera ou acompanha pacientes idosos, antes, durante e depois da cirurgia. Esta página é a carta que a Dra. Claudia envia aos colegas, na íntegra.
Colega, eu acompanho o paciente idoso nos três momentos: antes da sua cirurgia, durante a internação e depois dela, até a recuperação estar completa. A indicação, a técnica e o seguimento cirúrgico seguem inteiramente com você, e o paciente continua seu, do começo ao fim.
O que eu acrescento é a camada clínica e funcional que costuma sobrar sem dono: o manejo de infecção, de dor e da medicação inteira, o acolhimento da família, e um relatório meu em cada etapa.
Ver os três momentos
Por especialidade
| Se você é | Pré-operatório | Pós-operatório | Evidência |
|---|---|---|---|
| Cirurgia geral e do aparelho digestivo | Correção de desnutrição, sarcopenia e capacidade aeróbica no idoso que vai para ressecção. | Recuperação alimentar, reconstrução de massa muscular e retomada da marcha, com a família instruída. | Barberan-Garcia, Ann Surg 2018Ensaio randomizado, 125 pacientes de alto risco (mais de 70 anos e/ou ASA III-IV) em cirurgia abdominal maior eletiva: prehabilitação reduziu em 51% a proporção de pacientes com complicação (RR 0,5 · IC 0,3 a 0,8). |
| Ortopedia e traumatologia | Na fratura, avaliação da causa da queda, da medicação que aumenta o risco e do estado nutricional. | Recuperação de marcha e força medida com instrumento, vitamina D, segurança da casa e prevenção da segunda fratura. | Prestmo, Lancet 2015Ensaio randomizado, 397 pacientes com 70 anos ou mais e fratura de quadril: cuidado geriátrico abrangente resultou em melhor mobilidade aos 4 meses pelo SPPB (5,12 contra 4,38 · IC 0,18 a 1,30 · p=0,010). |
| Cirurgia vascular | Otimização pré-operatória completa, com delirium e complicação cardíaca como desfechos. | Recuperação de marcha, controle dos fatores clínicos e vigilância do período de maior readmissão. | Partridge, Br J Surg 2017Ensaio randomizado, 176 pacientes com 65 anos ou mais: internação de 3,32 contra 5,53 dias (p<0,001), delirium 11% contra 24%, complicação cardíaca 8% contra 27%. |
| Cirurgia cardíaca e torácica | Medida de fragilidade com instrumento validado, correção de albumina, hemoglobina e capacidade funcional. | Acompanhamento na terapia intensiva junto à família, e recuperação funcional depois, com atenção à síndrome pós-terapia intensiva. | Solomon e Afilalo, J Am Heart Assoc 2021Coorte de 500 pacientes com 60 anos ou mais em revascularização miocárdica: sobrevida em 5 anos de 63% nos frágeis contra 89% nos não frágeis. Os autores apontam reabilitação e otimização nutricional como alvos acionáveis. |
| Cirurgia oncológica, cabeça e pescoço e ginecologia oncológica | Avaliação de fragilidade, nutrição e cognição antes de um tratamento que costuma ter mais etapas pela frente. | Manutenção de peso e força durante o restante do tratamento, articulação com fonoaudiologia quando há disfagia, e suporte na UTI quando o pós exige. | Disalvo, J Geriatr Oncol 2025Revisão sistemática de 12 ensaios. Ressalva: os ensaios são subdimensionados e nenhum atingiu o desfecho primário. Em análise ajustada, um mostrou OR 0,33 (IC 0,11 a 0,95). Sinal, ainda não prova. |
| Urologia, ginecologia e gastroenterologia | Reserva funcional, nutrição e revisão de medicação antes do procedimento eletivo. | Recuperação da autonomia, mobilidade e reconciliação medicamentosa depois. | Makary, J Am Coll Surg 2010Não há, até onde conheço, ensaio dedicado a estas especialidades. Vale o dado geral de cirurgia eletiva em idosos: fragilidade prediz complicação em 30 dias (OR 2,54) e alta para instituição (OR 20,48). |
| Qualquer especialidade, quando o caso vai para a UTI | Quando há tempo, otimização da reserva antes de um procedimento de alto risco. | Acompanhamento da família durante a internação, com a linguagem da terapia intensiva, e condução da recuperação depois da alta. | Pandharipande, N Engl J Med 2013821 pacientes: delirium em 74% durante a internação; aos 3 meses, 40% com cognição 1,5 DP abaixo da média populacional e 26% a 2 DP; aos 12 meses, 34% e 24%. |
Onde a UTI aparece com mais frequência: cirurgia cardíaca e torácica, oncológica de grande porte, aorta e vascular maior, hepatobiliar, pancreática e esofágica, cabeça e pescoço extensa, neurocirurgia, ortopedia de grande porte no idoso frágil, e qualquer reoperação ou urgência em paciente com reserva reduzida. Para especialistas clínicos (oncologia, cardiologia, nefrologia, neurologia, endocrinologia e a linha da UTI) existe uma carta própria, com o mesmo desenho: peça pelo WhatsApp do consultório.
Quem escreve
Sou médica há 17 anos, com residências em Clínica Médica e em Medicina Intensiva, especialista nas duas áreas junto ao CRM-ES (RQE 10497 e RQE 10498), e concluí pós-graduação em Geriatria pelo Hospital Israelita Albert Einstein.
A maior parte da minha trajetória aconteceu dentro da terapia intensiva, e foi ali que este trabalho começou: eu acompanhava o paciente idoso vencer a doença grave e receber alta, e reencontrava a mesma pessoa meses depois sem a força, a marcha e a autonomia que tinha antes de internar. Passei a estudar a recuperação funcional do idoso e hoje me dedico a ela, em consultório, em domicílio e por telemedicina, em Vitória.
Você opera sabendo que existe outro médico acompanhando a parte clínica daquele paciente, disponível para a família justamente na semana em que ela mais pergunta, e que devolve tudo para você por escrito. Não é atenção que falta ao cirurgião, é tempo.
Depois de operar um idoso, o cirurgião costuma virar o canal único: ligações, mensagens, áudios de filhos em horários improváveis, e quase nada disso é cirúrgico. Com um médico responsável pela camada clínica, essa conversa acontece comigo, e o que chega até você é o relatório, não a dúvida.
Numa coorte de 3.324 pacientes de cirurgia vascular, 12,7% foram readmitidos em 28 dias; entre as readmissões não programadas, 14,8% tiveram como causa infecções não cirúrgicas (Papadopoulos e cols., Can J Surg, 2019).
Os três momentos
Você nunca fica sem notícia do paciente que encaminhou.
Medida objetiva de fragilidade, marcha, força e reserva funcional; estado nutricional e anemia; revisão da polifarmácia com atenção ao que aumenta risco de delirium e queda; rastreio cognitivo; conversa com a família sobre o que esperar do pós.
Você recebe: relatório pré-operatório antes da data, em linguagem de decisão, não em laudo longo.
Acompanhamento clínico com discussão do caso com o médico assistente, a convite ou com a anuência dele; vigilância e manejo de quadros infecciosos, que no idoso se apresentam sem febre; controle da dor com atenção ao que o opioide faz no idoso; vigilância de delirium, nutrição e mobilização; tradução para a família.
Você recebe: nota de evolução periódica, curta e objetiva, enquanto ele estiver internado.
Reconciliação medicamentosa item por item; manejo das infecções do pós-alta; controle da dor na retomada da função; recuperação de massa muscular e marcha com meta medida; prevenção da queda e da segunda internação; visita domiciliar quando ele não consegue vir; articulação com fisioterapia, nutrição e fonoaudiologia.
Você recebe: relatório em até sete dias após a consulta e nota de evolução a cada reavaliação, até a alta funcional.
Infecção, dor e medicação: as três frentes em que o idoso operado mais precisa de um clínico por perto.
O que a literatura mostra
OR 20,5
É a chance de o paciente frágil que morava em casa receber alta para instituição de cuidado, contra o não frágil. A fragilidade também previu complicação em 30 dias e melhorou o poder preditivo dos escores ASA, Lee e Eagle.
Makary e cols. · 594 pacientes · J Am Coll Surg, 2010
8% contra 27%
De complicação cardíaca, a favor do grupo que passou por avaliação geriátrica e otimização antes da cirurgia vascular. Delirium 11% contra 24%, internação média de 3,3 contra 5,5 dias.
Partridge e cols. · ensaio randomizado · Br J Surg, 2017
1 em 3
Pacientes acima de 70 anos desenvolve incapacidade associada à hospitalização, mesmo quando o problema que motivou a internação é resolvido com sucesso.
Covinsky e cols. · JAMA, 2011
Quando o caso eletivo termina na terapia intensiva
A indicação estava certa, a cirurgia correu como devia, e o paciente idoso acaba na UTI. Dali em diante o problema é clínico, o prognóstico fica incerto, e a família procura justamente você para entender o que está acontecendo.
É aqui que a minha formação serve. Sou intensivista, com residência e RQE em Medicina Intensiva, e tenho trânsito dentro da terapia intensiva: a discussão do caso acontece de médico para médico, sempre a convite ou com a anuência do colega assistente, nunca por cima. E eu fico ao lado da família o tempo inteiro, traduzindo o que está acontecendo e mantendo você informado por escrito. Depois da alta da UTI, eu conduzo a recuperação, que costuma ser longa.
No estudo BRAIN-ICU, com 821 pacientes de UTI, o delirium ocorreu em 74%; três meses após a alta, 40% tinham cognição global 1,5 desvio-padrão abaixo da média populacional (Pandharipande e cols., N Engl J Med, 2013).
Como funciona, e como me chamar
O consultório entra em contato com a família. Se houver data de cirurgia, me diga qual e eu encaixo antes. Todo paciente que você me encaminhar volta até você por escrito, em cada uma das três etapas. E eu vou até ele: faço visita domiciliar e atendo por telemedicina quando a conversa resolve.
Colegas que preferem a linha direta com a Dra. Claudia a recebem na carta enviada pessoalmente. E-mail: draclaudiacogo@gmail.com